Felter med * skal udfyldes
Forbrugernummer
Målernummer
Adresse *
Fraflytters navn *
Fraflytters nye adresse *
Fraflytters nye postnummer og by *
Fraflytters bank - reg.nr.
Fraflytters bank - kontonr.
Fraflytters telefonnummer
Fraflytters e-mail *
Tilflytters navn *
Tilflytters telefonnummer
Tilflytters e-mail
Målerstand *
Aflæsningsdato i formatet DD-MM-ÅÅÅÅ *